Trump Ekibi, Akıl Sağlığı Eşitliğini Tehlikeye Atabilecek Önemli Bir Hukuki Kararla Karşı Karşıya

Trump yönetimi, milyonlarca Amerikalının ruh sağlığı ve bağımlılık bakımına erişimini ve bunları karşılayabilmesini etkileyecek bir karar almak zorunda.

Yönetim, Biden döneminden kalma, akıl sağlığı eşitliğini sağlamayı amaçlayan düzenlemeleri savunup savunmayacağını açıklamak için 12 Mayıs'a kadar son tarihe kadar bekliyor. Bu düzenleme, sigorta şirketlerinin, kanser veya yüksek tansiyon gibi rahatsızlıklara yönelik fiziksel tedavilerle kıyaslandığında, akıl hastalığı ve bağımlılık tedavisini de karşılaması gerektiği fikrini savunuyor.

2008'den beri federal bir eşitlik yasası yürürlükte olsa da, söz konusu düzenlemeler geçen Eylül ayında yayınlanmıştı . Bunlar, savunucuların, düzenleyicilerin ve kanun koyucuların sigorta planlarının ruhsal sağlık bakımını fiziksel sağlık bakımıyla eşit şekilde karşılamasını sağlamak için yaklaşık yirmi yıldır sürdürdüğü çabanın son gelişmesini temsil ediyor.

Yoğun 166 sayfalık nihai kuralda , iki hüküm özellikle dikkat çekmiştir: birincisi, sigortacıların fiziksel durumlar için bunu yapmaları durumunda kapsanan ruh sağlığı durumları için "anlamlı faydalar" sağlamasıdır — bağımsız tıbbi standartlar tarafından tanımlandığı şekilde. Örneğin, sigortacılar diyabet için tarama ve insülin tedavisini karşılıyorsa, o zaman yalnızca opioid bağımlılığı için taramayı karşılayamazlar; ayrıca opioid kullanım bozukluğunu tedavi etmek için kullanılan ilaçları da karşılamaları gerekir.

İkinci olarak, sigortacılar, pratikte nasıl çalıştıklarını ölçmek için politikalarının yazılı sözcüklerinin ötesine geçmelidir. Örneğin, hastalar fiziksel bakımdan ziyade ruhsal bakım için ağ dışı bakıma daha sık mı başvurmak zorunda kalıyor? Eğer öyleyse ve bir sigortacının politikalarıyla ilgiliyse, o zaman bu politikalar ayarlanmalıdır.

Ocak ayında, yaklaşık 100 büyük işvereni temsil eden bir ticaret birliği, düzenlemelerin idarenin yetkisini aştığını, maliyetleri artıracağını ve bakım kalitesini düşürme riski taşıdığını iddia ederek federal hükümete dava açtı . ERISA Endüstri Komitesi, PepsiCo ve Comcast gibi çalışanları için sağlık sigortası planları sponsorluğu yapan ve yeni düzenlemelerden doğrudan etkilenecek olan birkaç Fortune 500 şirketini temsil ediyor.

Başkan Donald Trump'ın göreve başlamasından günler önce açılan ERIC davası , düzenlemeleri savunup savunmama kararını yeni yönetime yüklüyor. Eğer savunmamayı seçerse, kurallar iptal edilebilir.

Ruh sağlığı uzmanları, hastalar ve savunucular, yönetimin geri adım atması çağrısında bulunuyor.

"Yapmaya çalıştığımız şey eşitlik ruhunu pratik bir gerçeklik haline getirmek," dedi Demokrat eski ABD temsilcisi, Temsilciler Meclisi'nde 2008 eşitlik yasasını destekleyen ve ruh sağlığı sorunları konusunda savunuculuk yapan Kennedy Forum'u kuran Patrick Kennedy . Bu, "ülke, halk sağlığı ve toplumumuzun her yönü için varoluşsal bir sorun."

2023'te yapılan ulusal bir anket, geçtiğimiz yıl tedavi isteyen 6 milyondan fazla ruhsal hastalığı olan yetişkinin tedaviyi alamadığını ortaya koydu. Maliyet en yaygın engellerden biriydi.

Bu tedavi eksikliği insanların fiziksel sağlığına da zarar veriyor; araştırmalar depresyonun yeterince tedavi edilmemesinin diyabet gibi kronik rahatsızlıkları daha da karmaşık hale getirebileceğini gösteriyor.

Kennedy, bu bağlantının, kronik hastalıkları "Amerika'yı Tekrar Sağlıklı Hale Getir" gündeminin odak noktası haline getiren Trump yönetiminden destek almasını sağlayacağını umuyor.

Kennedy, kuzeni Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanı Robert F. Kennedy Jr. tarafından benimsenen geniş sağlık hareketinden bahsederek, "Ruh sağlığını bütünleştirmezseniz MAHA'ya asla ulaşamazsınız" dedi.

Ancak ERIC Başkanı ve CEO'su James Gelfand , düzenlemelerin ülkenin ruh sağlığı krizini çözmeye yönelik yanlış yönlendirilmiş bir girişim olduğunu söyledi.

İnsanların terapiye veya ilaca erişimde yaşadığı zorluk, sigorta poliçesiyle daha az, ruh sağlığı hizmeti sağlayıcılarının ciddi şekilde yetersiz olmasıyla daha çok alakalıdır, dedi ve ekledi: "Daha fazla sağlayıcı elde edene kadar, işverenlere uygulanan hiçbir ceza veya yeni eşitlik düzenlemesi bu dinamiği değiştirmeyecektir."

Bu nokta, eşitlik sorunları hakkındaki tartışmanın merkezinde yer almaktadır. Akıl sağlığı bakımına erişim zor mudur çünkü az sayıda sağlayıcı vardır veya sağlayıcılar düşük geri ödeme oranları nedeniyle sigorta kabul etmiyor mu? Araştırma enstitüsü RTI International tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışma, bunun daha çok ödemeyle ilgili olduğunu öne sürüyor.

Adalet, Çalışma ve Sağlık ve İnsan Hizmetleri bakanlıkları bu makale için yorum yapmayı reddetti. Davaya dahil olan Hazine Bakanlığı da yorum taleplerine yanıt vermedi.

'Sizin Vazgeçmenize Güveniyorlar'

Psikiyatri hemşiresi pratisyeni Gabrielle Abelard, her yıl Massachusetts genelinde yaklaşık 2.500 müşteriye hizmet veren terapi uygulamasında yaklaşık 40 klinisyen istihdam ediyor.

Sunmaktan en çok gurur duyduğu programlardan biri, kuşaklar arası travma, agresif patlamalar ve kendine zarar verme gibi ciddi davranışsal zorlukları olan çocuklar için yoğun evde terapidir. İki klinisyen aylarca çocuğun evini ziyaret eder ve aile, çocuğun doktorları ve okul personeliyle çalışır.

Abelard, "Yapılan çalışmaların büyük bir kısmı çocukların okulda kalmasına yardımcı olmak, onları hastanelere ve hatta hapishanelere girmekten uzak tutmaktır" dedi.

Ancak bazen sigorta engelleri hizmetlerin aksamasına neden olabiliyor.

Abelard'ın personeli, bakım sağlayabilmeleri için sigortacılardan önceden izin almak zorundadır. Daha sonra, sigortacıya bağlı olarak her iki, üç veya altı ayda bir yeniden izin başvurusunda bulunmaları gerekir. Bu yeniden izin geciktiğinde, Abelard bir ikilemle karşı karşıya kalır: sigortacıların bu hizmetler için ödeme yapmayabileceğini veya yeniden izin gelene kadar müşterileri bakımsız bırakabileceğini bilerek müşterileri görmeye devam etmek.

Devam eden hizmetlerin kendisine on binlerce dolara mal olduğunu ve sigorta şirketlerinden geri ödeme alabilmek için aylarca bürokratik engellerle karşılaştığını söyledi.

"Senin vazgeçmeni bekliyorlar," dedi.

2008 yılında çıkarılan çığır açıcı Ruh Sağlığı Eşitliği ve Bağımlılık Eşitliği Yasası'nın hedeflerinden biri, Abelard gibi ikilemleri azaltmaktı.

Ancak iki partili yasa, esas olarak ölçülmesi kolay tedavi sınırlarını vurgulayarak, sigortacıların ruhsal sağlık bakımı için fiziksel sağlık bakımı için yaptıklarından daha yüksek muafiyetler veya katılım payları koyamayacaklarını söyledi. Daha az ilgi gören şey, sigortacıların hastaların diğerlerine hak kazanmadan önce belirli terapileri denemeleri için önceden yetkilendirme veya ilk başarısızlık gereklilikleri gibi diğer sınırlamaları nasıl ele almaları gerektiğiydi.

Kâr amacı gütmeyen Legal Action Center'da kıdemli sağlık politikası avukatı olan Deborah Steinberg , bunun sonucunda gerçek eşitliğin hala yakalanamadığını söyledi.

Kongre, 2020'de Trump'ın ilk döneminde imzaladığı yeni bir yasayla bu sorunu ele almaya çalıştı. Yasa, sigorta planlarının zihinsel ve fiziksel sağlık bakımı için belirli tedavi sınırlamalarındaki farklılıkları sistematik olarak analiz etmesini ve bu analizleri talep üzerine eyaletlere ve federal hükümetlere sunmasını gerektiriyordu.

Federal hükümet bu analizlerden bazılarını incelerken çok sayıda eşitlik ihlali keşfetti. 2022 tarihli bir raporda , bazı sigorta planlarının diyabet için beslenme danışmanlığını kapsadığını ancak anoreksiya veya bulimia için kapsamadığını ayrıntılı olarak açıklamıştı. Başka bir plan, tüm ayakta tedavi ruh sağlığı ve bağımlılık hizmetleri için ön sertifikasyon gerektiriyordu ancak yalnızca birkaç seçkin ayakta tedavi tıbbi ve cerrahi hizmeti için.

Steinberg, Eylül ayında çıkarılan düzenlemelerin sigortacılara 2020 yasası hakkında daha fazla rehberlik sağlamayı ve bu tür eşitsizliklere yol açan boşlukları kapatmayı amaçladığını söyledi.

'Arz En Büyük Sorun'

Yeni düzenlemelerdeki en büyük değişikliklerden biri, hastaların ruhsal veya fiziksel bakım için ne sıklıkla ağ dışına çıktıkları gibi sonuçlara odaklanılmasıydı.

Steinberg, hükmü "gerçekten önemli bir değişiklik" olarak nitelendirdi. Ancak düzenlemeleri durdurmak için dava açan işveren derneğinin başkanı Gelfand, bunun ruh sağlığı bakımının karmaşıklığını göz ardı ettiğini söyledi.

İşverenlerin ve sigortacıların kontrolü dışındaki birçok faktörün, bir hastanın ağ dışına çıkma sıklığını etkilediğini söyledi. Bunlar arasında bölgedeki sağlayıcıların bulunabilirliği, klinik uygulamalardaki bölgesel farklılıklar ve hastanın kişisel tercihleri ​​yer alıyor.

Ruh sağlığı klinisyenleri, hizmetlerine yönelik yüksek talep olduğunu biliyorlar, bu nedenle çok fazla pazar gücüne sahipler. Gelfand, bunun "bu sağlayıcıların kötü davranışlarını yarattığını", örneğin sigortayı kabul etmeyi reddetmek ve müşteriler adına ağ dışı faturaları göndermemek gibi şeyler olduğunu söyledi.

Gelfand, "Tedarik en büyük sorun" dedi.

Ancak RTI International araştırması bu varsayımı çürüttü ve yazarlar birincil bakım hekimlerinin sayısının davranışsal sağlık hizmeti sağlayıcılarına göre daha az olmasına rağmen ağ dışı kullanımının çok daha düşük olduğunu belirtti.

Yazarlar bunun yerine suçlu olarak sigorta geri ödemelerine işaret ediyor. Çalışma, davranışsal sağlık ziyaretleri için sigorta geri ödemelerinin, tıbbi veya cerrahi ofis ziyaretlerinden ortalama %22 daha düşük olduğunu buldu. Düşük ücret, psikologlar ve psikiyatristlerin sigorta ağlarına katılmaları için bir caydırıcı etki yaratıyor.

Ancak çözüm, geri ödeme oranlarını artırmak kadar kolay olmayabilir. Şirketler zaten çalışanların sağlık sigortası için giderek daha yüksek primler ödüyor ve birçoğu bu faydaları sürdürme konusunda endişeli.

ERIC, daha fazla ruh sağlığı hizmeti sağlayıcısı yetiştirmek için tıp eğitimini ve ikamet programlarını yeniden düzenlemek, tele sağlık hizmetlerini artırmak ve birincil bakım doktorlarını temel ruh sağlığı endişelerini ele almak üzere eğitmek gibi diğer stratejileri de savundu . Örgüt sıklıkla eyalet ve federal yasa koyuculara lobi yapıyor, düzenleyici kurumlara mektuplar yazıyor ve bu konularda Kongre önünde tanıklık ediyor .

Gelfand, sigorta düzenlemelerine dar bir şekilde odaklanmanın beklenmeyen sonuçlara yol açabileceğini söyledi. Sağlık planları için artan maliyetler tüketicilere yansıtılabilir. Ya da, maliyetleri düşük tutmak için sigortacılar fiziksel sağlık hizmeti ağlarının boyutunu zihinsel sağlık ağlarıyla eşleşecek şekilde daraltabilir. En kötü senaryoda, işverenler zihinsel sağlık yardımlarını tamamen durdurabilir.

Savunucular, birçok çalışanın bu tür bir kapsam beklemeye başladığını ve işverenlerin ruh sağlığı yardımları sağlamanın çalışanların üretkenliğini ve işten ayrılma oranını artırabileceğini kabul ettiğini belirterek bunun pek olası olmadığını söylüyor.

Patrick Kennedy ayrıca bu sorunlar etrafındaki daha büyük resme işaret etti: İnsanların ruh sağlığı bakımı için sigorta kapsamı yoksa, hastanede veya ceza adalet sisteminde krize girme olasılıkları daha yüksektir, dedi. Çocukları koruyucu bakıma gönderilebilir. Vergi mükellefleri bu sistemleri finanse eder.

"Eşitliği uygulamadığımız için hepimiz bedel ödemek zorunda kalıyoruz" dedi.

Ancak Trump yönetiminin nasıl bir hesaplama yapacağı ve yeni düzenlemeleri savunup savunmayacağı ya da geri çekip çekmeyeceği henüz belli değil.