Команда Трампа сталкивается с ключевым юридическим решением, которое может поставить под угрозу равенство в области психического здоровья

Администрации Трампа вскоре предстоит принять решение, которое повлияет на способность миллионов американцев получать доступ к психиатрической и наркологической помощи и платить за нее.

Администрации предстоит 12 мая объявить, будет ли она защищать правила эпохи Байдена, направленные на обеспечение паритета в области психического здоровья — идею о том, что страховщики должны покрывать расходы на лечение психических заболеваний и наркозависимости в той же степени, что и расходы на физическое лечение таких заболеваний, как рак или высокое кровяное давление.

Хотя федеральный закон о паритете существует с 2008 года, рассматриваемые правила были выпущены в сентябре прошлого года . Они представляют собой последнее достижение в почти двадцатилетней борьбе адвокатов, регуляторов и законодателей за обеспечение того, чтобы страховые планы покрывали психиатрическую помощь наравне с физической.

В плотном 166-страничном окончательном правиле особое внимание привлекли два положения: во-первых, страховщики предоставляют «значимые льготы» — как определено независимыми медицинскими стандартами — для покрываемых психических заболеваний, если они делают это для физических состояний. Например, если страховщики покрывают скрининг и инсулинотерапию при диабете, то они не могут покрывать только скрининг при опиоидной зависимости; они также должны покрывать лекарства для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов.

Во-вторых, страховщики должны выйти за рамки письменных слов своих полисов, чтобы оценить, как они работают на практике. Например, приходится ли пациентам чаще обращаться за помощью вне сети для получения психической, а не физической помощи? Если это так, и это касается полисов страховщика, то эти политики должны быть скорректированы.

В январе торговая ассоциация, представляющая около 100 крупных работодателей, подала в суд на федеральное правительство , утверждая, что правила выходят за рамки полномочий администрации, увеличат расходы и рискуют снизить качество медицинской помощи. Комитет по промышленности ERISA представляет несколько компаний из списка Fortune 500, таких как PepsiCo и Comcast, которые спонсируют планы медицинского страхования для своих сотрудников и будут напрямую затронуты новыми правилами.

Иск ERIC , поданный за несколько дней до инаугурации президента Дональда Трампа, возлагает на новую администрацию бремя решения о том, защищать ли правила. Если она решит этого не делать, правила могут быть отменены.

Врачи-психиатры, пациенты и защитники прав человека призывают администрацию дать отпор.

«То, что мы пытаемся сделать, — это сделать дух паритета практической реальностью», — сказал Патрик Кеннеди , бывший представитель США от Демократической партии, который спонсировал закон о паритете в Палате представителей в 2008 году и стал соучредителем Форума Кеннеди , выступающего за проблемы психического здоровья. Это «экзистенциальная проблема для страны, общественного здравоохранения, для каждого аспекта нашего общества».

Национальное исследование 2023 года показало, что более 6 миллионов взрослых с психическими заболеваниями, которые хотели получить лечение в прошлом году, не смогли его получить. Стоимость была одним из наиболее распространенных препятствий.

Отсутствие лечения также вредит физическому здоровью людей, поскольку исследования показывают, что недостаточное лечение депрессии может осложнить течение хронических заболеваний , таких как диабет.

Кеннеди надеется, что эта связь вызовет поддержку со стороны администрации Трампа, которая сделала хронические заболевания центральным направлением своей программы «Сделаем Америку снова здоровой» .

«Вы никогда не получите MAHA, если не будете интегрировать психическое здоровье», — сказал Кеннеди, упомянув широкое движение за здоровье, которое поддерживает его двоюродный брат, министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший.

Однако Джеймс Гельфанд , президент и генеральный директор ERIC, заявил, что эти правила представляют собой ошибочную попытку решить кризис в сфере психического здоровья в стране.

По его словам, трудности с доступом людей к терапии или лекарствам связаны не столько со страховым полисом, сколько с острой нехваткой поставщиков услуг в области психического здоровья, добавив: «Никакие штрафы для работодателей» или новые правила паритета «не изменят эту динамику, пока таких поставщиков не станет больше».

Этот момент находится в центре дебатов о проблемах паритета. Трудно ли получить психиатрическую помощь из-за малого количества поставщиков, или поставщики не принимают страховку из-за низких ставок возмещения? Недавнее исследование исследовательского института RTI International предполагает, что это больше связано с оплатой.

Департаменты юстиции, труда и здравоохранения и социальных служб отказались комментировать эту статью. Министерство финансов, которое также участвует в судебном процессе, не ответило на запросы о комментариях.

«Они рассчитывают на то, что вы просто сдадитесь»

Практикующая психиатрическая медсестра Габриэль Абеляр нанимает около 40 врачей в свою терапевтическую практику , которая ежегодно обслуживает около 2500 клиентов по всему Массачусетсу.

Одна из программ, которую она больше всего гордится предложить, — это интенсивная терапия на дому для детей с серьезными поведенческими проблемами, такими как межпоколенческая травма, вспышки агрессии и самоповреждение. Два врача посещают дом ребенка в течение месяцев и работают с семьей, врачами ребенка и школьным персоналом.

«Значительная часть проделанной работы направлена ​​на то, чтобы дети продолжали ходить в школу, не попадали в больницу и даже в тюрьму», — сказал Абеляр.

Однако страховые барьеры иногда затрудняют предоставление услуг.

Сотрудники Abelard должны получить предварительное разрешение от страховщиков, прежде чем они смогут оказывать помощь. Затем им приходится повторно подавать заявку на разрешение каждые два, три или шесть месяцев, в зависимости от страховщика. Когда это повторное разрешение задерживается, Abelard сталкивается с дилеммой: продолжать принимать клиентов, зная, что страховщики могут не оплатить эти услуги или оставить клиентов без помощи, пока не будет получено повторное разрешение.

По ее словам, продолжение оказания услуг обошлось ей в десятки тысяч долларов и месяцы бюрократических препон для получения задолженностей от страховщиков.

«Они рассчитывают на то, что вы просто сдадитесь», — сказала она.

Целью знаменательного Закона о равенстве в области психического здоровья и равноправии в борьбе с наркоманией 2008 года было уменьшение числа таких дилемм, как у Абеляра.

Но двухпартийный закон в первую очередь подчеркивал легко измеряемые пределы лечения, заявляя, что страховщики не могут устанавливать более высокие франшизы или доплаты за психиатрическую помощь, чем за физическую. Меньше внимания было уделено тому, как страховщики должны обращаться с другими ограничениями, такими как предварительное разрешение или требования «первого отказа» для пациентов, чтобы попробовать определенные виды терапии, прежде чем они получат право на другие.

В результате, по словам Деборы Стейнберг , старшего юриста по вопросам политики в области здравоохранения в некоммерческой организации Legal Action Center , подлинное равенство так и осталось недостижимым.

В 2020 году Конгресс попытался решить эту проблему с помощью нового закона, подписанного Трампом в его первый срок. Закон требовал от страховых планов систематического анализа различий в определенных ограничениях лечения для психического и физического здоровья и предоставления этих анализов по запросу штатам и федеральному правительству.

Когда федеральное правительство рассмотрело некоторые из этих анализов, оно обнаружило многочисленные нарушения паритета. В отчете за 2022 год подробно описывалось, как некоторые страховые планы покрывали консультации по питанию при диабете, но не при анорексии или булимии. Другой план требовал предварительной сертификации для всех амбулаторных услуг по охране психического здоровья и лечению наркозависимости, но только для нескольких избранных амбулаторных медицинских и хирургических услуг.

По словам Стейнберга, принятые в сентябре нормативные акты направлены на то, чтобы предоставить страховщикам больше указаний по закону 2020 года и закрыть лазейки, допускающие подобные различия.

«Самая большая проблема — это поставка»

Одним из самых важных изменений в новых правилах стало внимание к результатам, например, к тому, как часто пациенты выходят из сети для получения психиатрической, а не физической помощи.

Штейнберг назвал это положение «действительно важным изменением». Однако Гельфанд, президент ассоциации работодателей, подавшей в суд с целью остановить действие правил, заявил, что оно игнорирует сложность психиатрической помощи.

По его словам, на то, как часто пациент выходит из сети, влияют многие факторы, находящиеся вне контроля работодателей и страховщиков, включая доступность поставщиков услуг в регионе, региональные различия в клинической практике и личные предпочтения пациента.

Врачи-психиатры знают, что спрос на их услуги высок, поэтому у них большая рыночная власть. Это «создает плохое поведение со стороны этих поставщиков», сказал Гельфанд, например, отказ принимать страховку и невыставление счетов за услуги вне сети от имени клиентов.

«Самая большая проблема — это поставки», — сказал Гельфанд.

Однако исследование RTI International поставило под сомнение эту предпосылку, отметив, что врачей первичной медико-санитарной помощи меньше, чем поставщиков услуг поведенческого здоровья, но при этом они гораздо реже обращаются за помощью за пределами сети.

Авторы указывают на страховые возмещения как на виновника. Исследование показало, что страховые возмещения за визиты к специалистам поведенческого здоровья в среднем на 22% ниже, чем за визиты в терапевтическую или хирургическую клинику. Низкая оплата труда создает для психологов и психиатров стимул не присоединяться к страховым сетям.

Но исправить это может быть не так просто, как повысить ставки возмещения. Компании уже платят все более высокие взносы за медицинское страхование сотрудников, и многие обеспокоены сохранением этих льгот.

ERIC отстаивал другие стратегии, такие как реформирование медицинского образования и программ резидентуры для увеличения числа поставщиков услуг в области психического здоровья, увеличение услуг телемедицины и обучение врачей первичной медико-санитарной помощи для решения основных проблем психического здоровья. Организация часто лоббирует интересы законодателей штата и федеральных органов, пишет письма в регулирующие органы и дает показания перед Конгрессом по этим вопросам.

Узкая концентрация на страховых правилах может иметь непредвиденные последствия, сказал Гельфанд. Возросшие расходы на медицинские планы могут быть переложены на потребителей. Или, пытаясь снизить расходы, страховщики могут сузить размер своих сетей физического здравоохранения, чтобы они соответствовали сетям психического здоровья. В худшем случае работодатели могут вообще прекратить предоставлять пособия по психическому здоровью.

Сторонники утверждают, что это маловероятно, поскольку многие сотрудники рассчитывают на такой тип покрытия, а работодатели признают, что предоставление пособий по охране психического здоровья может повысить производительность труда и удержание кадров.

Патрик Кеннеди также указал на более широкую картину вокруг этих проблем: если у людей нет страхового покрытия на психиатрическую помощь, они с большей вероятностью окажутся в кризисе в больнице или в системе уголовного правосудия, сказал он. Их детей могут отправить в приемные семьи. Налогоплательщики финансируют эти системы.

«В конечном итоге мы все платим по счетам за то, что не обеспечиваем паритет», — сказал он.

Однако пока неизвестно, какие расчеты примет администрация Трампа и будет ли она защищать новые правила или отменит их.